お問い合わせ

患者様について

任意1. どなたについてのご相談ですか？
（患者様との関係）
ご本人配偶者子ども父母兄弟姉妹知人その他

その他　

任意2. 肝炎の状況
（最も重かったステージをチェックしてください）
無症候キャリア慢性肝炎肝硬変肝がん死亡不明

任意3. 患者様の生年月
（昭和16年7月1日以前は対象外です）

任意5. お母様はご健在ですか？
健在死亡

（４で「健在と回答された方）

任意 5. 1で回答した患者様のお母様はB型肝炎ウイルスに感染しておられますか？
感染していない感染している

（４で「死亡」と回答された方）

任意 6. 1で回答した患者様のお兄様、お姉様（年長のきょうだい）で感染していない人はいますか？
いるいない

いらっしゃる場合　 人

任意 7. お父様は健在ですか？
健在死亡

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任意 性別
男性女性

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必須 後日担当弁護士名よりお電話をする際に、弁護士と名乗ってもよろしいでしょうか？
はいいいえ

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任意 相談者と感染被害者が違う場合
（感染被害者名）　

必須 封筒に弁護士名が入ってもよろしいでしょうか？
はいいいえ

任意 その他（気になること、相談したいこと）